東久留米市勤労市民共済会

人間ドック・健康診断等受診補助

助成対象

会員のみ

補助金額

年度内1回、かかった費用の20%（健診料2,000円以上が対象）

上限5,000円で100円未満切り捨て

対象健診

●定期健康診断（下記項目の入った法定健診）

●人間ドック等（人間ドック、日帰り人間ドック、生活習慣病健診、脳ドック、PET検診）

※健康診断・人間ドック等に加え各種特定検診（オプション）を受診した場合、各種特定検診を含んだ金額の20%になります。ただし、各種特定検診のみでは、対象となりません。

申請までの流れ

(1)予約→健診

各自、医療機関に予約して受診してください。

※健診は、国内どこの医療機関でも可

(2)補助金の申請

受診後、印鑑と

●補助金申請書

●下記の書類を持って、事務局窓口にお越しください。

■受診日・受診者・受診料金・受診内容が記載された医療機関発行の領収書

◎領収書に上記の記載がない場合は、医療機関が発行した上記が分かる書類を添付。

又は

■金融機関等に振込んだ際の振込金受領書（写し）

＋

■医療機関が発行した請求書（写し）

＋

■医療機関が発行した受診日・受診者・受診料金・受診内容が記載された明細書（写し）

申請書は、下記からも取得できます。

(1)事業ガイドの巻末

(2)共済会窓口

(3)共済会ホームページ

ストレスチェック検査

ストレスチェック検査を行った場合、健診に加えて申請することができます。

※受診日、医療機関が健診と違っていても給付対象になります。

◇定期健康診断の検査項目◇（労働安全衛生規則第44条）

１．既往歴及び業務歴の調査

２．自覚症状及び他覚症状の有無の検査

３．身長*・体重・胸囲・視力及び聴力の検査

４．胸部エックス線検査及び喀痰検査*

５．血圧の測定

６．貧血の検査*

*印：国の基準に基づき、医師が必要でないと認める項目は、省略することができます。

[注意事項]
・医療機関以外の領収書には、受診日・受診者・受診料金・受診内容・医療機関名の分かる書類を添付してください。

・申請書類をそろえていただける医療機関であれば、指定はありません。

・治療目的による検査や再検査は、対象とはなりません。

・個人検査結果票の写しを提出する場合は、検査結果の数値などプライバシーにかかわる部分は、黒く塗りつぶすなどして提出してください。

・会員と受領者の印鑑をご持参ください。

◆受診後1年を過ぎると請求できなくなります。
◆申請は、入会の翌月受診分からとなります。

インフルエンザ予防接種補助

対象

満64歳以下の会員

補助額

年度1回、 1,000円（上限）
ただし、自己負担額が1,000円未満の場合は100円未満切り捨てた金額。

申請方法

各自、医療機関等でインフルエンザ予防接種を受けてください。

接種後、補助金申請書に領収書を添付し、申請してください。

◎次の事項が記載された領収書
・会員名（フルネーム）・予防接種日（領収日）　・接種医療機関名
・支払額（インフルエンザ予防接種費用）
・但し書き「インフルエンザ予防接種費用」

◇領収書で分からない場合は、分かる書類を添付してください。
◇会員と受取人の印鑑をお持ちください。

[注意事項]
・受診後1年を過ぎると請求できなくなります。
・申請は、入会の翌月受診分からとなります。

成人用肺炎球菌ワクチン予防接種補助

対象

満65歳以上の会員

補助額

年度1回、 1,000円

申請方法

各自、医療機関等で成人用肺炎球菌ワクチンの予防接種を受けてください。

接種後、補助金申請書に領収書を添付し、申請してください。

◎次の事項が記載された領収書
・会員名（フルネーム）・予防接種日（領収日）　・接種医療機関名
・支払額（成人用肺炎球菌予防接種費用）
・但し書き「成人用肺炎球菌ワクチン予防接種費用」

◇領収書で分からない場合は、分かる書類を添付してください。
◇会員と受取人の印鑑をお持ちください。

[注意事項]
・受診後1年を過ぎると請求できなくなります。
・申請は、入会の翌月受診分からとなります。

契約健診機関（人間ドック・健康診断）

割引料金で受診でき、さらに上記補助金が受けられます！

[利用方法]
東久留米市勤労市民共済会の会員である旨を伝え、直接予約申し込みをしてください。
受診後、会員本人のみ補助金の申請ができます。

[利用対象]
会員と登録家族

施設名称	休診日	健診コース	割引料金	一般料金
IMS Me-Life クリニック池袋豊島区東池袋1-21-11 オーク池袋ビル8~10F 03-3989-1112 JR池袋駅東口徒歩3分 ※完全予約制ですので、事前に予約をしてください。	日曜日・祝日	1泊2日人間ドック	55,000	67,000
		日帰り人間ドック	36,500	47,000
		生活習慣病健診	19,000	25,500
		定期健康診断B	7,600	10,000
		定期健康診断A	3,800	6,500
		脳ドック	30,000	34,000
		日帰り脳併診ドック	59,500	77,000
		1泊2日脳併診ドック	78,000	97,000
		消費税別